Artan cinnet ve saldırganlık olaylarında antidepresanların etkisi var mı?

Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar giderek çoğalmakta ve tedavi sağlayıcı etkilerinin de arttığı söylenmektedir. Her ne kadar yan etkilerinin giderek azaldığı iddia edilse de başka açılardan ortaya çıkartabilecekleri sorunlar nedeniyle, antidepresan ilaçların kullanımlarında dikkat edilmesi gereken şeyler vardır. 

SSRI (seçici serotonin geri alım engelleyicisi) grubu antidepresanlar, günlük yaşamı olumsuz etkileyen, uyuşukluk, görmede bulanıklık, ağız kuruluğu, baş dönmesi, iştah açma, hafızada zayıflama gibi olumsuz etkileri, ilk kullanılmaya başlanan trisiklik antidepresanlar ve MAO (monoaminooksidaz) inhibitörlerine kıyasla belirgin olarak daha az yapmaktadırlar. Bunun için, SSRI grubu antidepresan ilaçlar, çalışma hayatına bir an önce tam verimle geri dönmek ve depresyonun insanı günlük hayattan kopartan olumsuz etkilerinden kurtulmak isteyen depresif hastalar için çok büyük bir umut ışığı haline gelmişlerdir. Antidepresan ilaçların, gerçekten çok yararlı oldukları ve yerlerinin tartışmasız oldukları durumlar vardır. Ancak günümüzde sorun, bu ilaçların kullanımlarında, etkili ve yararlı oldukları alanın çok dışına taşma gibi bir sorun yaşanıyor olma olasılığının 'ciddi bir olasılık' haline gelmiş olmasıdır. Şimdi bu olasılığı artıran nedenleri birer birer gözden geçirebiliriz.

Bu grup antidepresan ilaçlar amin yapılı nörotransmitterlerden (beyin hücreleri arasında iletişimi sağlayan maddeler) olan serotoninin, presinaptik nöron (uyarımı yapan sinir hücresi) tarafından, sinaptik aralıktan (hücresel aralık) geri alınımı azaltarak serotoninin sinaptik aralıkta daha uzun bir süre kalmasına ve bu yolla daha etkili olmasına neden olurlar. Serotonin üzerindeki etkileri diğer amin yapılı nörotransmitterler olan dopamin ve noradrenaline oranla çok daha fazladır. Kolinerjik ve histaminik bağlanma bölgeleri üzerindeki etkileri de çok düşüktür. Depresyon modeline göre sinapslarda uyarım aşırımının verimliliği kaybolmuştur. Bunun sonucunda da beyin uyarıcı, keyif verici, neşe, şevk yaratacak etkiyi gerçekleştirmekte zorlanır. Bu sorunu tedavi etmek amacıyla kullanılan SSRI grubu antidepresan ilaçlar yoluyla sinapsta uyarım aşırımının güçlendirildiği iddia edilmektedir. Bu ilaçların etkisi ile nörotransmitter metabolizması ve yıkımı yavaşlatılır. Böylece beyinde yeniden canlandırıcı bir etki doğrumak mümkün hale gelir.

SSRI'lann trisiklik antidepresanlara kıyasla yan etkiler açısından önemli avantajları vardır. Epilepsi eşiğini hemen hiç düşürmezler, antikolinerjik ve antihistaminik etkileri az olduğu için görme bulanıklığı, ağız kuruluğu, sedasyon gibi sorunlara çok az neden olurlar. Glokom ve prostat sorunu olan hastalarda daha rahatlıkla kullanılabilirler. Kardiyak yan etkileri açısından çok daha güvenilir durumdadırlar, ama kumadinin yarı ömrünü çok uzattıklarından

dolayı kanama zamanını uzatırlar ve kumadinize hastalarda kullanıldıklarında kumadin dozu ayarlanmazsa kendiliğinden kanamalara yol açarak ölümcül sonuçlara neden olabilirler. Erkek ve kadınlarda cinsel istekte azalma ve orgazm olmada zorluk ve erkeklerde boşalmada bozulma yapabilirler.

Bu ilaçları kullanırken dikkat edilmesi gereken en önemli şey, SSRI'ların güçlü etkileri ve kullanımlarındaki kolaylık nedeniyle kolay reçete edilmeleri sonucunda yaygınlaşan kullanımlarının, bu ilaçlardan zarar görme olasılığı yüksek olan bazı hastalık gruplarında olumsuz etki ortaya çıkartma riskini artırıyor olmalarıdır. Kimi araştırmacıların (97) toplumun yüzde 10'u gibi yüksek bir oranını etkilediğini ve majör depresyon tablolarının da yüzde 50'sinin zemininde bulunduğunu iddia ettikleri bipolar bozukluğu olan hastalarda, bu ilaçların kullanımlarında yaşanabilecek sorunlar dikkate alınarak tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir.

Depresyon tanısının bugünkü biçimiyle uygulanmasının getirdiği önemli bir sorun, saf depresyon olmayıp bipolar bir zemine sahip olan kişilerin yaşadıkları sıkıntıların depresyon tanısı içinde değerlendirilmesinin önünü açmasıdır. Bunun sakıncası, uygulanacak antidepresan ilaç tedavilerinin bu gruptaki bireyleri çok daha olumsuz etkileyebilmesi, onları hipomani ve mani dediğimiz tablolara sokabilmesidir. Bu gruptaki bireyler, antidepresan ilaç etkisi ile hipomani ya da mani tablosu geliştirdiklerinde yaşamları çok olumsuz etkilenebilmekte, para, zaman ve iş kaybı yaşama olasılıkları artmakta, intihara daha eğilimli hale gelebilmekte ve evlilikleri de dâhil birçok ilişkilerinde olumsuzluklar yaşayabilmektedirler. Bu nedenlerle günümüzdeki depresyon tanısı yeniden ele alınmalı, depresyon için önerilecek olan ilaçların olumsuz etkileyebileceği hasta gruplarını dışlamalı ve eğer ilaç tedavisi uzun bir süre devam ettirilecekse yakından izlenmeli, ilaçlar olabildiğince kısa süreli kullanılmalıdır. SSRI'lar dâhil olmak üzere tüm antidepresanların intihar girişimi sıklığının en yüksek olduğu tablo olan mikst bipolar tabloyu tetikledikleri(98), bipolar bozukluğu olan hastalarda da hipomani ve maniyi tetikleyerek intihar girişimlerini artırma, kontrolsüz cinsel faaliyet, aşırı para harcama, aşırı alışveriş yapma ve eğlenceye dalma, saldırganlık, aşırı öfke yaşama gibi dürtü kontrolünde bozulma durumlarına yol açmaları ciddi sorunlar oluşturmaktadır. Son zamanlarda artan cinnet ve saldırganlık olaylarındaki artışa da bu ilaçların kontrolsüz kullanımının katkısının olabileceği ihtimali düşündürücüdür! Bu nedenlerle SSRI tedavisine başlanacak hastaların psikiyatrik açıdan iyi değerlendirilmesi ve yakından takip edilmesinin önemi büyüktür.

Bu ilaçlar, başlangıçta yan etkilerinin oldukça az hissedilir düzeyde olması ve kullanan insanlarda günlük yaşamı daha katlandır bulmak gibi bir etki göstermelerinden dolayı, hızla ve yaygın biçimde kullanılır hale gelmişlerdir.

Bu ilaçların günlük yaşamın stresini bile ortadan kaldırdıkları iddiası, aslında hastalık düzeyinde olmayan kişileri dahi bu ilaçları kullanmaya sevk etmektedir. İnsanlar hekime başvurmaya bile gerek görmeden, 'daha iyi hissetmek' gibi bir amaçla çevrelerindeki (daha önce bu ilaçlan kullanmış olan) kişilerin tavsiyesiyle, bu ilaçları kullanmaya başlamaktadırlar.

İnsanların bu ilaçları kolay kullanmaya başlamasındaki en önemli etkenlerden biri, SSRI grubu antidepresanlar ile ilgili olarak tıp camiasında ve kamuoyunda, önemli bir yan etki göstermeyen ve herkesin rahatlıkla kullanabileceği 'masum' ilaçlar oldukları yönünde oluşturulmuş olan imajdır.

Psikiyatristler ya da diğer dalların uzmanları olan hekimler 'masum' bir ilaç yazdıklarından o kadar emindirler ki, bir hastanın bu tür bir ilaca başlaması için kısa sürede karar verebilmektedirler. Bu algı biçimi, başta SSRI grubu antidepresanlar olmak üzere tüm antidepresanların kullanım miktarını baş döndürücü bir hızda artırmıştır. Türkiye'de antidepresan ilaçların kullanımı 2003 yılında 14.238 milyon kutuyken, 2008 yılında 31.302 milyon kutu ile yüzde 120 oranında artmıştır. Son dokuz yıldaki artış oranı, 2012 yılında tüketilen 36.881 milyon kutu ile yüzde 160 olmuştur. Antipsikotiklerde ise, tüketim son 5 yılda yüzde 68,6 oranında artış ile 7.201 milyon kutudan 12.158 milyon kutuya çıkmıştır(99)

Anksiyolitik ve psikostimülan ilaçları da katarsanız, 2012 yılında Türkiye'de tüketilen psikiyatrik ilaç sayısı yaklaşık olarak '55 milyon kutu' civarındadır. Bu rakamı, 5 yaşına kadar olan çocuklan ve yaşlıları dışarıda bırakarak kabaca yorumlarsak, 2012 yılında Türkiye'de kişi başına 1 kutu psikiyatrik ilaç tüketilmiştir denilebilir. 2012 yılında neredeyse herkesin psikiyatrik ilaç kullanmış olduğu anlamına gelen bu verilerin karşısında nasıl düşünmemiz gerekmektedir? 

Hiçbir sorunu gözden kaçırmayacak ve hemen teşhisini koyacak derecede cevval psikiyatristlerimiz mi var? O halde neden her birey bu ilaçlara başvuracak derecede sorunlu? Yoksa gerçekte bu ilaçlara gerek olmayan durumları biz hastalık sınıfına sokup ilaç mı öneriyoruz? Eğer durum böyleyse bundan ilaç firmaları dışında kimin kazancı olabilir? İnsanların bu ilaçları, hastalık düzeyinde bir yakınmaları olmadan kullanarak kendilerini daha 'rahat' hissetmelerini sağlamak, psikiyatri pratiğinin olması gereken bir hedefi midir? Ortada bir hastalık yoksa neden tıbbi bir tedavi, bir tıp dalı tarafından uygulanmaktadır? Ortada bir hastalık gerçekten varsa bir ülkede bu kadar çok insanın hasta olması doğal mıdır? Bir salgın hastalık karşısında, sadece bireyleri teker teker tedavi ederek bu salgınla başa çıkmaya çalışmak 'halk sağlığı' açısından kabul edilir bir durum değildir. Salgın hastalıklarda en başta gelen tedavi yaklaşımı, hastalık etkeninin ortadan kaldırılmasıdır. Hastalık etkeni olarak beyindeki birtakım olası biyolojik düzenek bozukluklarını göstermek, hedef saptırıcı ve amaçlı bir davranıştır. Bu nedenle depresyonu bireysel sorunların neden olduğu bir hastalık olarak görme alışkanlığından bir an önce kurtulmak ve 'toplum sağlığına' toplumsal bir gözle bakmak gerekmektedir. 

Dr. Mutluhan İzmir, Psikiyatrinin Karanlık Yüzü, Hayy Kitap, Sayfa: 78-82

Site editörünün notu: Konu hakkında daha fazla bilgiyi kaynak kitapta bulabilirsiniz. Lütfen ülkemizde bu sahada gayret eden doktorları, yazarları ve yayın evlerini desteklemek ve bu çığırın güçlenmesini temin etmek için kitaplarını satın alarak destek olun.

Dipçe:

(97) Akiskal HS. Searching for behavioural indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 2005:84(2-3);279-90.

(98) Ghaemi SN, Vohringer PA, WhithamEA. Antidepressants from a public health perspective: reexamining effectiveness, suicide, and carcinogenicity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127: 2, 89-93,2013.

(99) Üçer AR. Big-Pharma Dünyayı Denetliyor. Tıp Bu Değil, Editör İlknur Arslanoğlu, tthaki Yayınları, 1. Baskı, Haziran 2012, İstanbul.

(100) www.psikofarmakoloji.org