Antidepresan tesadüfen bulundu. Vereme ilaç aranıyordu, tesadüfen antidepresan bulundu.

Genelde düşünüldüğünün aksine, bugün çok yaygın olarak hemen her ruhsal sıkıntımızda bir çare umuduyla kullandığımız antidepresan ilaçlar, yıllar süren yoğun bilimsel çalışmaların sonucunda değil, bir tesadüfün sonucunda bulunmuşlardır. Bu tesadüf, 1950'li yıllarda verem hastalığının tedavisi için geliştirilen yeni bir antibiyotik olan 'iproniyazid' adlı molekülün kullanıma sunulması sonucunda ortaya çıkmıştır.(1) O dönemlerde dünyada veremden ölüm oranı 100.000 kişide 188 olarak seyrediyordu ve verem hastalığının adı bile, insanları korkudan titreten bir etki yaratmaktaydı. Henüz yeterli etkinlikte bir ilaç geliştirilememiş olduğu için de verem hastalarının tedavileri çok uzun sürmekteydi.

Hastalar bu uzun tedavi sürecinde genellikle toplumsal yaşamdan yalıtılmış biçimde, veremlilere özel hastanelerde tedavi altına alınıyorlardı. Hem tedavinin uzun sürmesi nedeniyle normal yaşamlarından, mesleklerinden, ailelerinden ve çevrelerinden çok uzun süre uzak kalmaları, hem veremden ölüm oranının yüksek olması, hem de kaldırıldıkları hastanelerde her gün kendi hastalıklarından ölen kişilere şahit olmaları nedeniyle, o dönemde veremli hastalar arasında depresyon ve intihar oranları oldukça yüksekti. Bu nedenle, yeni bulunan iproniyazid adlı antibiyotiği kullanan hastaların diğerlerine göre daha neşeli ve keyifli hale gelmeleri, daha az intihar etmeleri hekimlerin gözlerinden kaçmamıştı.(1)

Bu rastlantısal somut kanıt, iproniyazid adlı verem ilacının depresyonu engelleyen bir etkisinin olduğunu hekimlere düşündürdü. Nitekim bu yönde yapılan araştırmaların sonucunda, iproniyazid adlı molekülün beyinde monoaminlerin (dopamin, adrenalin, serotonin) yıkımını sağlayan monoaminooksidaz (MAO) enzimini etkisiz hale getirdiği ve bunun sonucunda da monoaminlerin beyindeki etkinliğinde artışa neden olduğu ortaya çıktı. Bu rastlantısal bulgu üzerine dünyada ilk antidepresanlar olan MAO inhibitörleri üretilmiştir. (1)

Bu gelişmeleri hızla değerlendiren ilaç endüstrisi ve psikiyatri camiası, antidepresan ilaç kavramının 1960'larda alelacele benimsenmesini sağlamıştır. Antidepresan ilaç kavramı da, bazı ilaçların, depresyonu ortaya çıkarttığı varsayılan nedenleri düzeltici etki yaptığı inancını, herhangi bir kanıta dayanmadan kabullenmenin sonucunda ortaya çıkmıştı.(2) Bu kavram aynı zamanda o güne dek somut bir tedavi uygulayamadığı, hiçbir hastalığı tam olarak iyileştiremediği biçiminde damgalanmış olan psikiyatrinin, diğer tıp dalları arasındaki itibarını daha iyi bir noktaya getirmiştir. Bu yeni ilaç tedavileri, psikiyatriyi sığınma evleri ile sınırlı kalmaktan kurtararak toplumsal alana taşıyordu.

Psikiyatri, toplumdan yalıtılacak derecede umut kesilmiş ufak bir grupla sonuçsuz biçimde uğraşan anlamsız bir tıp dalı olmaktan çıkarak, toplumdaki herkesin yaşamının içine girerek, akla gelebilen her sıkıntının çözümünü sunar hale gelecekti. Antidepresan olarak adlandırılan ilaçların depresyon hastalığına yönelik özel bir etki yaptıkları biçimindeki bir inancın yerleştirilmesine, ilaç endüstrisinin katkısı da çok fazla olmuştur.(2) Bu durum, psikiyatri karşıtı hareketler için güç arayan psikiyatri camiası ile ilaç firmaları arasındaki karşılıklı çıkar ilişkisine dayalı bir işbirliği olarak da görülebilir.

Bu rastlantısal keşif üzerine depresyonda monoamin eksikliği hipotezi öne sürülmüştür(3) Bu hipoteze göre bazı kişilerin beyinleri monoaminleri (serotonin, dopamin ve adrenalin) üretme ve salgılama açısından yetersizlik göstermekteydi ve bu yetersizliğin düzeltilmesi, depresyonu da düzeltiyordu. Bu tezin dayanak yapılması sonrasında, beyindeki hücresel aralıkta monoaminlerin düzeyini yükseltecek bir etki sağlayan moleküllerin keşfedilmesi aşamasına geçildi. Birçok laboratuarlarda çalışan araştırmacılar, daha önce keşfetmiş oldukları ve bu etkiyi gösterebilecek olduğunu düşündükleri molekülleri deneyip, aralarından bu etkiyi gösterenleri ayıklayarak yeni ilaçların piyasaya sunulmasını sağladılar. Bu çalışmalar sırasında, yine tesadüfen monoaminlerin geri alınmasını ve bu yolla sinapslarda düzeylerinin düşmesini engelleyen moleküller keşfedildi. Örneğin seçici serotonin geri alım engelleyicisi (SSRI) olan antidepresan ilaçlar bu biçimde bulunmuşlardır. Bu moleküller, monoamin düşüklüğü hipotezine dayanarak, uzun dönemlerde ve farklı yaş gruplarında kullanımlarının nasıl bir etki yaptığı yine ayrıntılı bir şekilde araştırılmadan, her sıkıntıya çare olacak ilaçlar olarak (örneğin mutluluk hapı gibi) yaygın kitlelerin kullanımına sunulmuştur. Bir madde, hastalık olarak adlandırılan tabloyu oluşturan etkeni tersine çeviriyorsa ilaç olarak adlandırılır. Ancak antidepresanların böyle bir etki yaptığını gösteren bilimsel veriler çok kısıtlıdır.(3) 

İnsanlar, özellikle ülkemizde artık birbirlerinden sorarak ve reçetesiz biçimde satılabilen bu ilaçları, her sıkıntıya çare olacak umuduyla psikiyatristlere danışmadan kullanmaktadırlar. Hasta yoğunluğu çok fazla olan psikiyatristlerin, zaman yetersizliği nedeniyle hastalarını yeterince değerlendirme olanağı bulamadan bu ilaçları kolayca yazmaları da antidepresan kullanımını çok fazla artırmıştır. Bugün ülkemizde devlet hastanelerinde uygulanan performans sistemi ya da özel hastanelerin iyi hekimi çok hasta bakan hekim olarak değerlendirmeleri, hekimleri daha çok gelir elde etme ya da işlerini kaybetmemek adına daha kısa sürede daha çok hasta görmeye itmektedir. Bu kısır döngüde tek kazanan, ilaç üretimi yapan şirketler olmaktadır.

İşte bugün çok güvenerek kullandığımız antidepresanların keşfi uzun süreli klinik araştırmalar soncunda değil, böyle tesadüflerle gerçekleşmiştir. Buna ek olarak, bu ilaçların kısa süreli ve gerçekten depresyonda olan hastalar üzerindeki etkileri güvenilirdir ancak, ruhsal sıkıntılarının depresyon hastalığından kaynaklandığı açık olmayan hastalar üzerindeki, özellikle uzun vadeli kullanımlardaki etkileri henüz yeterince araştırılmamıştır. Tesadüfen bulunmuş olan bu ilaçlar çok geniş bir toplum kesimi tarafından ve sıklıkla yılları bulan uzun sürelerle kullanılır hale gelmişlerdir. Bu ilaçların etki mekanizmaları ile ilgili de ciddi kuşkular vardır. Monoamin hipotezine dayanarak piyasaya sürülmüş olan bu ilaçların, depresyonda beyinde düşük olduğu varsayılan serotonin, noradrenalin ve dopamin düzeylerini (gerek enzim yoluyla yıkılmalarını engelleyerek gerekse geri alımlarını azaltarak) yükseltecekleri iddia edilmektedir. Ancak yine bir antidepresan olarak kullanılmakta olan 'tianeptin' adlı ilaç, diğer ilaçların tersine serotonin geri alımını artırarak, beyindeki hücresel aralıktaki serotonin düzeyini düşürmektedir.(4) Diğer antidepresanların işleyiş düzeneklerinin tam tersine bir işlev göstermesine karşın, bu ilaç da antidepresan olarak etki yapmakta ve bir antidepresan olarak kullanılmaktadır.

Bunun gibi birbirine zıt birtakım bulgulara karşın, antidepresanların halen depresyonda düzeylerinin düşük olduğu varsayılan monoaminlerin düzeylerini yükselterek etki ettikleri inancı sürmektedir. Oysa çok karmaşık bir yapıya sahip olan beynimizin hastalıklarının, bu tür basit modellere indirgeyerek anlaşılması zor görünmektedir. Şu an için depresyonun biyokimyasal nedenini tam olarak bilmediğimizi söylemek sanırım yanlış olmayacaktır. Bilmediğimiz bir şeyi de biliyor gibi davranmanın çok doğru olmadığını söylemek gerekir.

Antidepresan ilaçların etkilerinin plasebodan çok farklı olmadığını gösteren çalışmalar, depresyonda altta yatan biyokimyasal sorunun bu ilaçlarla düzeltildiğine yönelik iddiaları sarsan bulgulardır. Bu can sıkıcı bulguların bir diğer nedeni, depresyon teşhisinin gereğinden fazlaca genişletilerek konuluyor olması nedeniyle, aslında depresyonda olmayan hastaların da bu hastalık grubunun içine alınmasından kaynaklanıyor olabilir. Bu durumda, sadece beyinde var olduğu iddia edilen biyokimyasal sorunun yarattığı ufak bir depresyonlu hasta grubu bu ilaçlardan yarar görebilecektir. Diğer hastalarda ise böyle bir beyin biyokimyası bozukluğu olmadığı için bu ilaçların etkisi plasebodan farksız olacaktır. İlaçların etkisinin plasebodan farksız olmasının nedeni, hastalık tanımını çok genişletmekten dolayı, bu ilaçların etki etmeyeceği hastalık gruplarını da aynı ilaçlarla tedavi etme girişiminden kaynaklanıyor olabilir(5)

Hastalık tanımının çok genişletilmesi ile ilgili kanıtlara, bilimsel yayınlarda kullanılan tanısal adlandırmaları gözden geçirerek de ulaşabiliriz. 1940'lardan önce, depresif ya da başka yakınmalar yaşayan hastalar için kullanılan bir depresyon tanısı yoktur. O dönemde bu tür hastalar için melankoli ve manik depresyon adları kullanılmaktaydı ve depresyon kavramına yayınlarda çok sınırlı olarak rastlanılmaktaydı. (6)

Melankoli ve manik depresyon teşhisleriyle de bugünküne kıyasla çok daha ufak bir hasta grubu tanımlanmaktaydı ve muhtemelen bu hastaların beyinsel bir sorun nedeniyle hastalanmış olma olasılıkları daha yüksekti. Beyinsel bir biyolojik soruna bağlı olmayan ve daha çok çevresel koşullar nedeniyle sıkıntı yaşayan kişiler için depresyon kavramının kullanılması ile antidepresan ilaçların piyasaya sürülmesi arasında büyük paralellik görülmektedir. Bu kişilerin de depresyon adıyla adlandırılan grubun içine sokulması sonucunda, ilaçların kullanılacağı hasta sayısında ciddi bir artış ortaya çıkmıştır.

Dr. Mutluhan İzmir, Psikiyatrinin Karanlık Yüzü, Hayy Kitap, Sayfa: 74-77

Site editörünün notu: Konu hakkında daha fazla bilgiyi kaynak kitapta bulabilirsiniz. Lütfen ülkemizde bu sahada gayret eden doktorları, yazarları ve yayın evlerini desteklemek ve bu çığırın güçlenmesini temin etmek için kitaplarını satın alarak destek olun.

Dipçe:

(1) Lopez-Munoz F. Half a Century of Antidepressant Drugs. On the Clinical Introduction of Monoamine Oxidase Inhibitors, Tricyclics and Tetracyclics. Part I: Monoamine Oxidase Inhibitors. Journal of clinical Psychopharmacology, Volume 27, Number 6, December 2007,555-559.

(2) Moncrieff J. The creation of the concept of an antidepressant An historical analysis. Social Science & Medicine, 66,11,2008:2346-2355.

(3) Kirsch I. Antidepresan Efsanesinin Sonu. Çev. Dilek Onuk. Kuraldışı Yayınevi, 2012 İstanbul

(4) Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji (sayfa 791). Hacettepe-Taş Kitapçılık, Ankara 2005.

(5) Ghaemi SN, Vohringer PA, WhithamEA. Antidepressants from a public health perspective: re-examining effectiveness, suicide, and carcinogenicity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 127:2, 89-93,2013.

(6) Moncrieff J. The creation of the concept of an antidepressant: An historical analysis. Social Science & Medicine, 66,11,2008:2346-2355.